روش های جایگزین ویا مکمل معاینات مهبلی و ارزیابی پیشرفت زایمان باید حداقل قابلیت اعتماد را داشته باشند و حساسیت و ویژگی این روشها مشخص شود(۳۷).
با پیشگویی پیشرفت زایمان و شناسایی مادران درخطر پیشرفت غیر طبیعی می توان فرصت اقدام و یا ارجاع به موقع مادران را فراهم کرد و میزان صدمات مادری و نوزادی ناشی از پیشرفت غیر طبیعی زایمان را کاهش داد(۳۳).
چارچوب پنداشتی:
چارچوب پنداشتی این پژوهش بر اساس مفهوم پیشرفت زایمان ، و خط بنفش بنا شده است.
پیشرفت زایمان:
مهمترین مانع در درک سیرزایمان طبیعی ،تشخیص شروع زایمان است تعریف دقیق شروع زایمان شامل انقباضات رحمی که منجر به افاسمان و اتساع پیشرونده دهانه رحم می شوند می باشد . با فرض تایید تشخیص شروع زایمان ،پیشرفت طبیعی زایمان چگونه است و چه رویداد هایی مورد انتظار است ؟(۱)
فریدمن (۱۹۵۴) با اتکا به یک رویکرد عملی ،این حوادث را پیش بینی کرد او از طریق رسم نمودار منحنی “اتساع دهانه رحم بر حسب زمان “نوعی الگوی مشخص سیگموئیدی را برای لیبر توصیف کرد. این رویکرد گرافیکی که بر پایه مشاهدات آماری بود نحوه اداره زایمان را تغییر داد . وی نظریه تقسیم لیبر به سه مرحله عملکردی را ارائه داد تا بتواند اهداف فیزیولوژیک هر مرحله را توصیف کند و براساس منحنی اتساع دهانه رحم و نزول جنین “سیرزایمان” را از نظر عملکردی را به سه مرحله تقسیم کرد: (۱)

۱- مرحله آمادگی دهانه رحم ^[۳۲] که شامل مراحل نهفته^[۳۳] و تسریع است
۲- مرحله اتساعی^[۳۴] که شامل مرحله حداکثر شیب اتساع دهانه رحم است
۳- مرحله لگنی^[۳۵] که شامل شروع مرحله افت اتساع دهانه رحم و مرحله دوم زایمان است
در طی مرحله آمادگی، دهانه رحم فقط اندکی اتساع پیدا می کند ، اما اجزای بافت همبند دهانه رحم تغییرات قابل توجهی را نشان می دهند . تسکین بخشی و آنالژزی هدایتی قابلیت توقف این مرحله را دارند .در مرحله اتساعی، اتساع دهانه رحم با حداکثر سرعت تداوم پیدا می کند و این مرحله تحت تاثیر تسکین بخشی و آنالژزی هدایتی قرار نمی گیرد . درمرحله لگنی با مرحله افت اتساع دهانه رحم آغاز می شود و حرکات اصلی جنین (آنگاژمان ،فلکسیون،نزول ،چرخش داخلی ،اکستانسیون و چرخش خارجی )در این مرحله صورت می گیرد (۱).
بر اساس منحنی فریدمن مرحله اول زایمان به دو مرحله نهفته و فعال^[۳۶] تقسیم شده است که بر طبق تعریف فریدمن (۱۹۷۲) شروع مرحله نهفته لیبر ، زمانی است که مادر انقباضات منظم را احساس می کند و در اکثر زنان در اتساع دهانه بین ۳ و ۵سانتی متر پایان می یابد . مرحله نهفته اگر بیش از ۲۰ ساعت در زنان نخست زاو بیش از ۱۴ ساعت در زنان چند زاطول بکشد ،مرحله نهفته طول کشیده^[۳۷] نامیده می شود و مرحله فعال با اتساع دهانه رحم ۵-۳ سانتی متر یا بیشتر در حضور انقباضات رحمی شروع می شود و شامل مرحله تسریع^[۳۸] ، مرحله شیب حداکثر^[۳۹] و مرحله افت^[۴۰] می باشد. میانگین مدت مرحله فعال لیبر در زنان نخست زا ۹/۴ ساعت گزارش شده است . بنابراین از نظر آماری حداکثر مدت مرحله فعال زایمان ۷/۱۱ ساعت و میزان اتساع دهانه رحم در طیفی از حداقل ۲/۱ تا حد اکثر ۸/۶ سانتی متر در ساعت است . مرحله دوم زایمان با کامل شدن اتساع دهانه رحم شروع می شود و با زایمان جنین خاتمه می یابد . مدت متوسط این مرحله در زنان نخست زاتقریبا ۵۰ دقیقه و در زنان چند زا در حدود ۲۰ دقیقه است . فریدمن (۱۹۷۲)مشکلات مرحله فعال زایمان را به اختلالات طول کشیدن^[۴۱] و توقف^[۴۲] تقسیم بندی کرد . وی اختلال طول کشیدن را چنین تعریف کرد سرعت آهسته اتساع دهانه رحم یا نزول ،که این سرعت در زنان نخست زا برای اتساع دهانه رحم کمتر از ۲/۱ سانتی متر در ساعت و برای نزول سر جنین کمتر از ۱ سانتی متر در ساعت است ودر زنان چند زا ، برای اتساع کمتر از ۵/۱ سانتی متر در ساعت و برای نزول کمتر از ۲ سانتی متر در ساعت تعریف می شود (۱).
فریدمن توقف را به صورت عدم پیشرفت اتساع یا نزول تعریف کرد . توقف اتساع دهانه رحم به صورت عدم اتساع دهانه رحم در مدت ۲ ساعت و توقف نزول به صورت عدم نزول جنین در مدت ۱ ساعت تعریف می شود(۱) .
اختلال مرحله دوم زایمانی زمانی مطرح می گردد که طول این مرحله بیشتر از دو ساعت و یا میزان نزول سر جنین کمتر از یک سانتی متر در ساعت باشد(۱) امروزه برنامه های درمانی جدید تر امکان انعطاف پذیری بیشتری را در کنترل مرحله دوم زایمان فراهم آورده اند محققان به این نتیجه رسیده اند که افزایش فرصت زایمانی از دو ساعت به چهار ساعت در مرحله دوم زایمان ، بدون افزایش خطرات نوزادی ، منجر به افزایش احتمال زایمان طبیعی از ۸۳ به ۹۶ درصد می گردد . برخی از محققان فرصت زمانی شش ساعت یا بیشتر را برای مرحله دوم زایمان در نظر گرفتند و عواقب ناگوار نوزادی را مشاهده نکردند(۱) برمبنای این گزارشها کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا بیان کردندکه چنانکه جنین استرس مرحله دوم زایمان را به خوبی تحمل کند و جایگاه سر جنین در حال پیشرفت باشد ، لزومی برای ختم مرحله دوم زایمان صرفا بر اساس مدت آن وجود ندارد (۸).
در تعریف ارائه شده توسط فرید من ،اختلالات طول کشیدن به روشنی توصیف نشده است و فاصله زمانی لازم برای تشخیص پیشرفت آهسته زایمان مشخص نشده است. به بیان دیگر مشخص نیست که سرعت اتساع دهانه رحم کمتر از ۲/۱ سانتی متر در ساعت در نخست زا ها و کمتر از ۵/۱ سانتی متر در ساعت در چند زا ها ،به مدت چند ساعت باید ادامه داشته باشد تا پیشرفت آهسته زایمان مطرح گردد.لذا کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا (۱۹۸۹) پیشنهاد کرده است که پیش از مطرح شدن تشخیص پیشرفت غیر طبیعی در مر حله اول زایمان ،دو معیار را باید مد نظر داشت ۱- مرحله نهفته کامل شده باشد ۲- میزان اتساع دهانه رحم چهار سانتی متر یا بیشتر باشد و الگوی انقباضات رحم با ۲۰۰ واحد مونته ویدئو^[۴۳] ویا بیشتر در یک دوره ۱۰ دقیقه ای به مدت دو ساعت ادامه داشته باشد و طی این مدت تغییری در اتساع دهانه رحم ایجاد نشود (۱).
روز^[۴۴] و همکاران ۱۹۹۹ با قانون دو ساعت مخالفت کرده اند ،چون به نظر آنها زمان طولانی تری ،یعنی حد اقل چهار ساعت تا پیش از نتیجه گیری در مورد شکست مرحله فعال زایمان لازم است .بر همین اساس سازمان بهداشت جهانی ۱۹۹۴ ، نمودار مربوط به اداره زایمان را ارائه کرده است که در آن اختلال طول کشیدن به صورت اتساع دهانه رحم کمتر از یک سانتی متر در ساعت ،به مدت حداقل چهار ساعت تعریف شده است (۱).
دریسکول^[۴۵] و همکاران ۱۹۸۴ ،پیشگامان این نظریه بودند که استفاده از پروتکل استاندارد شده اداره زایمان ، تعداد سزارین های انجام شده به علت زایمان سخت را کاهش می دهد . به این رویکرد اداره فعال زایمان گفته می شود(۱) . طرفداران این پروتکل ،هر زمان که شروع زایمان را در زنان نخست زا تشخیص دهند و سرعت اتساع کمتر از یک سانتی متر در ساعت طی دو ساعت باشد ،تشخیص پیشرفت غیر طبیعی زایمان را مطرح نموده و تسریع زایمان با میزان بالای اکسی توسین را شروع می کنند(۷) .
در این رویکرد شروع زایمانی زمانی تشخیص داده می شود که انقباضات دردناک همراه با نازک شدن دهانه رحم ،شوی خونی یا پارگی پرده های جنینی باشد (۱). محققان دیگر وقتی که مرحله فعال زایمان شروع شده باشد و میزان اتساع دهانه رحم کمتر از نیم سانتی متر در ساعت طی چهار ساعت باشد ،بنای تشخیص را بر پیشرفت غیر طبیعی زایمان می گذارند(۷). اخیرا سازمان بهداشت جهانی ۲۰۰۳ یک پارتو گراف تلفیقی را جهت اداره زایمان ارائه نموده است که در آن اتساع دهانه رحم کمتر از یک سانتی متر در ساعت طی دو ساعت متوالی معیار زایمان سخت محسوب می شود (۷-۹).
تعیین اینکه پیشرفت طبیعی زایمان چیست از نظر بالینی بحث بر انگیز باقی مانده است (۵۰) و تغییر پذیری در معیار های تشخیصی یکی از عوامل اصلی تعیین کننده تشخیص بیش از حد زایمان سخت است (۱, ۵۱).
عوامل متعدی در پیشرفت زایمان نقش دارندکه مهمترین آنها عوامل مربوط به جنین ، وضعیت روانی مادر ،انقباضات رحمی و لگن استخوانی می باشد (۱) .
عوامل مربوط به جنین : وزن بالای جنین ، موقعیت های غیر طبیعی سر جنین – وضعیت پس سری خلفی یایدار ،توقف عرضی پایدار ،آسنکلیتیسم و عدم آنگاژمان سر جنین در شروع مرحله فعال زایمان و ناهنجاریهای جنینی شامل بیماریهای عصبی – عضلانی ،هیدرو سفالی^[۴۶] ، هیدروپس^[۴۷] جنینی ، تومور های سر یا ساکروم^[۴۸] ، بزرگی شکم ،آنفالوسل^[۴۹] ، از عوامل جنینی منجر به پیشرفت غیر طبیعی زایمان هستند(۵۰).
وضعیت روانی مادر : باور و نگرش زنان در مورد خودشان و جهان ،یک تعدیل کننده بالقوه پردازش ذهنی آنها در مورد زایمان است(۵۰) ترس از زایمان ،اضطراب و سطح خود کارآمدی زنان در مورد تولد نوزاد ،از عوامل تاثیر گذار در سیر زایمان است(۵۰) . در کشور های پیشرفته ،ترس از زایمان بیش از ۲۰٪زایمانها را عارضه دار می کند و ترس شدید در ۶٪تا ۱۰٪ زنان باردار وجود دارد ویک عامل تقاضای سزارین از طرف مادر است(۵۰). درد شدید زایمان واضطراب ناشی از آن می تواند سبب افزایش آدرنالین و کورتیزول شود و بدنبال آن فعالیت رحمی کاهش یابد وسیر زایمان طولانی شود(۵۲) .
انقباضات رحمی : انقباضات رحمی مهمترین عاملی است که اتساع و نرم شدن دهانه رحم را ایجاد می کند و باعث نزول و چرخش سر جنین و تولد نوزاد می گردد(۵۳). ارزیابی انقباضات رحم برای بررسی پیشرفت زایمان ضروری است و با توجه به تناوب ،مدت وشدت انقباضات صورت می گیرد(۵۳) . تناوب انقباضات رحمی در آغاز زایمان هر ۲۰ دقیقه است ودر انتها به دو تا سه دقیقه می رسد . طول انقباضات در ابتدای زایمان ۱۵ ثانیه است ولی با پیشرفت زایمان افزایش می یابد و در انتها به ۹۰-۶۰ ثانیه می رسد(۵۳) .
یکی از روش های کنترل شدت انقباضات رحم ،لمس قله رحم است و به صورت انقباضات خفیف ،متوسط و شدید تعریف می شود . در صورتی که قوام رحم مشابه قوام نوک بینی باشد ،انقباضات خفیف است . در انقباضات متوسط قوام رحم مشابه قوام چانه است و در انقباضات شدید ،انگشتان معاینه کننده به داخل عضله میومتر فرو نمی رود و قوام مشابه قوام پیشانی است(۵۴). شدت انقباضات رحمی در مرحله اول زایمان ۲۵ میلی متر جیوه است و با پیشرفت زایمان به ۵۰ میلی متر جیوه می رسد(۱) .
کالدیر و همکاران (۱۹۶۰)، واحد مونته ویدئو را برای تعریف عملکرد رحمی معرفی کردند (۱)فعالیت رحمی بیشتر از ۱۸۰ تا ۲۰۰ واحد مونته ویدئو معمولا برای ایجاد تغییرات دهانه رحم در زایمان کافی است که برابر با سه تا چهار انقباض در ۱۰ دقیقه می باشد که شدت هر کدام ۵۰ میلی متر جیوه بالاتر از فشار پایه رحم (فشار پایه رحم در حالت طبیعی ۱۰ میلی متر جیوه است )باشد (۸)کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا نیز معیار فوق را به عنوان انقباضات موثر رحمی در نظر گرفته است(۱) معیاری که سازمان بهداشت جهانی برای انقباضات موثر در نظر گرفته است ،حداقل سه انقباض در ۱۰ دقیقه است که ۴۰ ثانیه یا بیشتر طول بکشد(۵۵) .
انقباضات رحم تحت تاثیر وضعیت مادر قرار می گیرد . با قرار گرفتن مادر به پشت تعداد انقباضات زیاد شده و شدت آن کم می شود . با قرار گرفتن به پهلو تعداد انقباضات کم و قدرت آن زیادتر می شود . بنابراین قرار گرفتن به پهلو پیشرفت زایمان واکسیژن رسانی به جنین را تسهیل می کند . ترس و اضطراب مادر ،بی حسی اپیدورال ،کوریو آمنیونیت ^[۵۰] ،عدم تناسب سر جنین با لگن مادر ،القای زایمان ،از عواملی هستند که منجر به تضعیف انقباضات رحمی و زایمان سخت می شوند (۱).
لگن استخوانی : شکل طبیعی لگن یک پیش نیاز مهم برای انجام زایمان طبیعی است (۵۶)اختلالات لگن استخوانی منجر به تاخیر در پیشرفت زایمان می شود(۵۷) . لگن های گرد یا ژنیکوئید ، شکل شایع لگن و بهترین نوع لگن برای زایمان طبیعی هستند . لگن های آنتروپوئید یا تخم مرغی شکل ، نسبتا شایع بوده و لگن مناسبی هستند ، ولی معمولا منجر به وضعیت های نا مناسب سر جنین نظیر نمایش پس سرس خلفی می شوند(۵۸). لگنهای پلاتی پوئید و لگنهای آندروئید اشکال غیر طبیعی محسوب می شوند و چنین تصور می شود که ناشی از کمبود تغذیه ای دوران کودکی و شیر خوارگی باشند ، به طوری که لگن های آندروئید در کشور های آفریقایی و لگن های پلاتی پوئید در کشورهای اروپای جنوبی شایع هستند(۵۸).
در کمبود تغذیه ای نظیر کمبود ویتامین د و کلسیم ، استخوانها به خوبی منیرالیزه نمی شود و فشار وزن بدن بر روی استخوانها ی لگن منجر به بد شکل شدن آنها می شود ، در چنین شرایطی پرومنتوارساکروم ^[۵۱] به طرف جلو و استخوان ساکروم به عقب متمایل می گردد و منجر به کوتاه شدن قطر قدامی خلفی دهانه ورودی لگن می شود ، فشار وزن بدن منجر به رانده شدن مفصل استخوان ران به داخل شده و فضای لگن میانی را تنگ می کند(۵۸).
ارزیابی پیشرفت زایمان
ارزیابی پیشرفت زایمان یکی از مراقبت های اولیه و کلیدی حین زایمان است . دلیل اصلی این ارزیابی ها شناسایی و پیش بینی مشکلاتی است که ممکن است در حین زایمان رخ بدهد، تا بتوان با پیش بینی این مشکلات و در نتیجه مداخله به موقع باعث بهبود وضعیت سلامت مادر و جنین شد.تشخیص زود هنگام و به موقع مشکلات حین زایمان باعث بهبود مراقبت های بیمارستانی می شود (۳۳).
معیار تشخیص پیشرفت زایمان و نحوه مراقبت های مامایی بین افراد و مراکز مختلف متفاوت بوده (۷) و تشخیص و تصمیم گیری مراقبین بستگی به عقاید ،طرز فکر،دانش و مهارتهای فردی آنان و تعریف خاص آنها از پیشرفت غیر طبیعی زایمان دارد (۵۰) بطوری که تافنل^[۵۲] اعتقاد دارد که اگر ارزیابی پیشرفت زایمان توسط یک معاینه کننده انجام گیرد میزان خطای تشخیصی کاهش می یابد و انکین (۲۰۰۰) بیان می کند میزان اتساع دهانه رحم واقعی ترین معیار جهت ارزیابی پیشرفت زایمان در مرحله اول زایمان است . در بسیاری از کشورها نتایج حاصل از معاینه مهبلی درپارتوگراف (ابزاری برای ثبت اطلاعات مادر و جنین ) رسم می شود (۱۴, ۵۹, ۶۰).
پیشرفت غیر طبیعی و آهسته زایمان یکی از علل اساسی مرگ و میر مادر و جنین بویژه در کشورهای در حال توسعه است . و عدم اقدام به موقع در پیشرفت غیر طبیعی زایمان ، منجر به عوارض عصبی طولانی مدت در جنین و خسارات جبران ناپذیر و همچنین عوارض مادری مانند بی اختیاری ادرار و مدفوع می شود. پیشرفت سریع زایمان نیز سلامت مادر و جنین را تهدید می کند(۶۱, ۶۲).
ابزاری که جهت ارزیابی پیشرفت زایمان استفاده می شود باید بتواند به موقع وضعیت طبیعی زایمانی راکه در حال تبدیل شدن به وضعیت غیر طبیعی است تشخیص دهد و فرصت مناسب برای ارجاع مادر به مراکز پیشرفته تر و یا مداخله به موقع را فراهم کند(۶۲) . مداخله به موقع و زود هنگام باعث بهبود وضعیت سلامت مادر و نوزاد و به حداقل رساندن عوارض مادری و جنینی میشود از طرفی دیگر تشخیص بیش از حد پیشرفت غیر طبیعی زایمان و مداخلات غیر ضروری متعاقب آن مانند استفاده از اکسی توسین و سزارین نیز سلامت مادر و نوزاد را تهدید می کند . بنابراین روشی که برای ارزیابی پیشرفت زایمان مورد استفاده قرار می گیرد بایددارای کمترین آسیب وارده به مادر و جنین باشد (۶۲, ۶۳).
روش های ارزیابی پیشرفت زایمان به سه دسته کلی تقسیم می شوند

1. 1. روش های اندازه گیری بالینی و مستقیم شامل تعیین اتساع دهانه رحم بوسیله معاینه مهبلی

1. 1. روشهایی که متشکل از چند شاخص است که اینها خودشان به دو دسته تقسم می شود:

الف) تغییرات رفتاری مادر
ب) فرایند های فیزیولوژیک مانند نزول جنین وتعداد, شدت و قدرت انقباضات رحم

3. 3. تغییر رنگ پوست (خط بنفش )(۶۲)

۱- معاینه مهبلی به عنوان بخشی از پارتوگراف در ارزیابی پیشرفت زایمان
در حال حاضر روش استاندارد ارزیابی پیشرفت لیبر مخصوصا در کشور های در حال توسعه ، چارت شناخته شده ای به نام پارتوگراف^[۵۳] یا پاتوگرام ^[۵۴] می باشد که برای تشخیص پیشرفت طبیعی زایمان از پیشرفت غیر طبیعی مورد استفاده قرار می گیرد (۳). ایده اولیه طراحی پاتوگراف در سال ۱۹۷۰ توسط گلیک و تراسل به منظور آموزش به دانشجویان پزشکی ،بر اساس مطالعات فرید من ریخته شد .گلیک و تراسل از منحنی های سیگموئیدی فریدمن برای تعریف دیداری پیشرفت غیر طبیعی زایمان جهت آموزش استفاده کردند کلیک و تراسل از برگهای پرینت گرفته شده از منحنی سیگموئیدی فریدمن جهت تدریس به دانشجویان و تشخیص پیشرفت غیر طبیعی زایمان استفاده کردند(۶۴) اما بعدها این محقیقین اختلافی را بین پیشرفت زایمان در زنان آفریقایی با پیشرفت زایمان بر اساس مطالعات فریدمن مشاهده کردند بنابراین طرح اولیه پارتوگراف در سالهای بعدی توسط مطالعات دیگر محققین از جمله فیلپت^[۵۵] و کاستل^[۵۶] و استوید^[۵۷] تصحیح شد(۶۵-۶۷) .پارتوگراف تصحیح شده امکان ثبت پیشرفت لیبر و شرایط عمومی مادر و جنین را فراهم می کرد مواردی که بطور معمول در این ابزار ثبت می شد شامل :فشارخون ،نبض،تنفس صدای قلب جنین ،انقباضات رحم ،نزول عضو نمایشی ، مایعات جذب و دفع شده ، داروهای مورد استفاده در طی زایمان ،اتساع و افاسمان دهانه رحم بود .اما مهمترین و برجسته ترین شاخصی که جهت ارزیابی پیشرفت زایمان توسط پارتوگراف مورد استفاده قرار می گیرد اتساع دهانه رحم و نزول عضو نمایشی می باشد در ابتدا انقباضات هر ۱۵ دقیقه یکبار و معاینه مهبلی هر یک ساعت و مدتها بعد هر ۲ تا ۴ ساعت یکبار انجام و ثبت می شد (۳).
بنابراین هدف اصلی پارتوگراف اندازه گیری و رسم سرعت اتساع دهانه رحم بر اساس زمان است تا بتوان نتایج حاصل از آن را با سرعت طبیعی اتساع دهانه رحم که از مطالعات فریدمن استنتاج شده ،مقایسه کرد اما نکته جالب توجه این است که اصل مطالعه فریدمن و دلایل منطقی مدل او هر دو بحث برانگیز می باشد. فریدمن سرعت طبیعی اتساع دهانه رحم را از تعداد مطالعاتی که از سالهای ۱۹۵۴ تا ۱۹۵۶ انجام داده بود بدست آورد که متدولوژی مطالعه وی مورد انتقاد قرار گرفته است (۳).
تمرکز اصلی تمام مطالعات فریدمن بر روی ارزیابی عوامل موثر بر فرایند زایمان بود به منظور رسیدن به چنین هدفی وی در ابتدا طرح زایمان طبیعی را که قبلا بطور علمی درهیچ جای دیگری توضیح داده نشده بود بیان کرد او اتساع را به عنوان مهمترین مشخصه برای کنترل پیشرفت زایمان نسبت به انقباضات ویا نزول سر جنین انتخاب کرد .اولین مطالعه منتشر شده توسط فریدمن در سال ۱۹۵۴ بود که این گزاش حاصل نتایج اندازه گیری شده از اتساع دهانه رحم در طی زایمان بر روی ۱۰۰ زن نخست زا در مدت یک سال بود اتساع دهانه رحم توسط معاینه رکتال اندازه گیری می شد این معاینات هر یک ساعت و یا حتی کمتر، هر نیم ساعت یکبار انجام می شد و نتایج آن بوسیله یک منحنی سیگموئید در دو فاز مختلف بر اساس مشاهدات وی رسم شد و این اولین گزارش از مطالعات فریدمن بود که براساس ارزیابی اتساع در طی زایمان منتشر شد اما بررسی ها و تحقیقات بیشتر در این زمینه روی ۵۰۰ زن نخست زا بعد از مطالعه اولیه وی انجام ونتایج آن منتشر شد حجم اصلی نمونه وی شامل ۶۲۲ زن بود که جهت انجام زایمان به بیمارستان اسلوآن^[۵۸] در نیویورک پذیرش شده بودند، او بیان کرد که از این تعداد ۵۰۰ نفر جهت تجزیه و تحلیل منحنی بدست آمده انتخاب شده بودند و ۱۲۲ زن که در مراحل پیشرفته زایمان مراجعه کرده بودند از مطالعه خارج شدند از ۵۰۰ زن باقیمانده او دوباره منحنی سیگموئید را بدست آورد اما این بار دو فازی راکه براساس مطالعه قبلی مطرح کرده بود به سه بخش تقسیم کرد بخش اول فاز فعال که از مرحله تسریع تا شیب حداکثر می باشد و بخش دوم فاز فعال که از مرحله افت (فاز انتقالی)تا مرحله دوم زایمان (اتساع کامل دهانه رحم)می باشد(۶۸-۷۰) .
در سالهای ۱۹۹۰ بدنبال اجرای برنامه مادر ایمن^[۵۹] ، سازمان بهداشت جهانی ( WHO ) ^[۶۰] استفاده از پارتوگراف را در کشورهای مالزی اندولزی و تایلند بطور آزمایشی اجرا کرد و در سال ۱۹۸۰پارتوگراف مذکور را به عنوان ابزاری برای ارزیابی مادر ،جنین و پیشرفت زایمان ،برای استفاده در کشورهای در حال توسعه معرفی نمود(۷۱) .
مدل پارتوگراف سازمان بهداشت جهانی ، برای ثبت تمامی مشاهدات و معاینات انجام شده بر روی زائو در حین درد و زایمان به کار می رود و به ماما ها اجازه می دهد جزییات زایمان را به صورت تصویری نمایش دهد .لازم به ذکر است که پارتوگراف ابزاری برای اداره زایمان است یعنی به تعیین عوامل خطرزای قبل از شروع زایمان کمک نمی کند و تنها زمانی مورد استفاده قرار می گیرد که لزومی به انجام اقدام فوری نداشته باشد (۷۲). معاینه مهبلی جزء کلیدی اداره زایمان و رسم پارتوگراف است
دقت معاینه مهبلی : مطالعات محدودی در زمینه تعیین دقت معاینه مهبلی وجود دارد.تعدادی از مطالعات نشان می دهد که دقت کلی معاینه مهبلی برای تعیین اتساع دهانه رحم بین ۴۸تا ۵۶ ٪ است که با خطای۱ ± سانتیمتر به ۸۹.۵ تا ۹۱.۷%می رسدو این دقت با افزایش اتساع دهانه رحم کاهش می یابد(۱۰, ۱۱). در مطالعه هیون دقت اندازه گیری اتساع دهانه رحم بر اساس مدلهای دهانه رحم نرم و سخت به ترتیب بین ۱۹% تا ۵۴% بوده است(۱۲).
همچنین در برخی از مطالعات اختلاف اندازه گیری اتساع دهانه رحم توسط معاینه کننده ها گزارش شده است در مطالعه ی کاس^[۶۱] و برجس جو^[۶۲] در تعیین اختلاف اندازه گیری اتساع دهانه رحم ، نتایج موافق بین دو معاینه کننده در ۴۲٪ موارد و اختلاف اندازه گیری در معاینه دهانه رحم تا یک سانتی متر در ۴۷٪ مواردوجود داشت و۲۵٪معاینه کننده ها اختلاف را تا ۲ سانتی متر گزارش کردند نتایج مطالعه باچمن نشان می دهد که در ۱۱% موارد در بین دو ماما اختلاف بین ۲ سانتیمتر و بیشتر در اندازه گیری ها ی اتساع دهانه رحم وجود داشته است (۱۱, ۱۳). با توجه به اینکه اختلاف اندازه گیریها حتی یک سانتیمتر هم می تواند برنحوه اداره زایمان تاثیر بگذارد محققین پیشنهاد می کنند که معاینه مهبلی و انجام مراقبت ها توسط یک ماما انجام گیرد (۱۱, ۱۴).
با توجه به اینکه ارزیابی پیشرفت زایمان بر اساس اندازه گیریهای دهانه رحم صورت می گیرد یکی از نگرانیها، انجام مداخلات غیر ضروری از جمله پاره کردن مصنوعی پرده های جنینی ،استفاده از اکسی توسین و سزارین بر اساس این معیار است (۲۹-۳۲) که جهت تقلیل چنین مداخلات غیر ضروری در لیبر ، ارزیابی پیشرفت زایمان بر اساس سایر معیارهای جایگزین و یا مکمل اندازه گیری اتساع دهانه رحم ضروری است.