قرن سوم
تحولات سیاسی این قرن
در این قرن دو دولت بزرگ طاهریان و صفاریان بر سیستان حکومت داشته اند و حکومت مرکزی ایران در دوران صفاریان به دست سیستانیان قرار گرفت به گونه ایی که اوج حکومت سیاسی به وسیله یعقوب لیث صفاری رقم خورد و به وسیله وی حکومت خوارج در سیستان منقرض شد؛ لذا به صورت مختصر تحولات سیاسی این قرن را توضیح می دهیم؛ بدین شرح:
الف: طاهریان
اولین حاکم طاهری، طاهر بن حسین^[۹۱] بود که محدوده قلمروش، شامل خراسان، سیستان، کرمان، طبرستان، دماوند و ری می شد و علاوه بر حکومت براین بلاد، شرطه بغداد نیز بوده است.^[۹۲]

امرای سیستان در زمان حکومت طاهریان عبارتند از: محمد بن الحضین القوسی، الیاس بن اسد، معدل بن الحضین القوسی، محمد بن شیب، محمد الاحوص، حضین بن الحسین، حسین بن عبدالله السیاری، نصر سیاری و ابراهیم قوسی اما یعقوب لیث در سال ۲۵۹(ه .ق) به حکومت طاهریان خاتمه بخشید و حکومت صفاریان را تاسیس کرد.^[۹۳]
ب: صفاریان
بنیانگذار صفاریان، یعقوب لیث که اصالتاً سیستانی^[۹۴] و از عیاران^[۹۵] بوده است. وی در سال ۲۳۷(ه ق) شهر بست را فتح کرد و به مرور زمان به شهرهای مختلف لشکرکشی کرد و حکومت آنجا را به دست خود گرفت؛ بلادی مانندِ سیستان، کرمان، هرات، بامیان، بلخ، نیشابور، گرگان، فارس؛ یعقوب تا نزدیکی بغداد نیز پیش رفت و با خلیفه بغدادی نیز به پیکار برخاست که عاقبت شکست خورد؛ در نتیجه در سال ۲۶۵(ه .ق) به وسیله بیماری قولنج درگذشت.^[۹۶]پس از وی، برادرش عمرو لیث حکومت صفاریان را به دست گرفت؛ او نیز مانند برادرش یعقوب، با خلیفه به مبارزه پرداخت و جانشینان وی- طاهر بن محمد، لیث بن علی صفاری، ابو علی محمد- نیز همین مبارزات را ادامه دادند تا اینکه در سال ۲۹۹(ه ق) حکومت صفاریان سیستان منقرض شد.^[۹۷]
شیعیان امامی سیستان
از این قرن با ورود امام علی بن موسی الرضا(۷) به خراسان، تشیع در سیستان از اقلیت خارج شده و گسترش یافت؛^[۹۸] چنانکه در زمان امامت امام جواد(۷) حاکم سیستان از محبّان اهل البیت(:) بوده و این امام برای او نامه ایی نوشته است.^[۹۹] البته به خاطر نفوذ خوارج در سیستان، شیعیان نتوانستند فعالیت تاثیرگذاری در این منطقه داشته باشند.
معروف ترین راوی شیعی این قرن أبوخالدالسجستانی است؛ ایشان از یاران امام موسی بن جعفر(۷) بوده است و هنگامی که این امام به شهادت رسیدند، او به ستارگان نگریست- زیرا وی منجم هم بود- و گمان کرد که امامی بعد از امام هفتم شیعیان وجود ندارد و واقفی شد؛ اما پس از مدتی به اشتباه خود پی برد و از یاران امام رضا(۷) گردید.^[۱۰۰]
فعالیت شیعیان در این قرن افول کردند و نتواستند اندیشه کلامی خاصی از خود ارائه دهند؛ علت این افول شاید چنین باشد در این قرن سیستان گرفتار جنگ های داخلی و خارجی بود چنانکه یعقوب لیث صفاری^[۱۰۱] به شهرهایی مانند«کرمان، هرات، بامیان، بلخ، نیشابور، گرگان، فارس و بغداد» لشکرکشی کرد؛^[۱۰۲] از سوی دیگر یعقوب لیث دارای مکتب فکری اهل حدیث بود و این خود فرصت مناسبی برای رشد این مکتب فکری و به انزوا رفتن باقی فرق بود.
قرن چهارم
چنانکه قبلاً اشاره شد شیعیان در قرن اول و دوم فعالیت گسترده ای در سیستان داشتند ولی در قرن سوم، اهل حدیث فعالیت گسترده تری در سیستان یافتند و عملاً شیعیان به انزوا رفتند ولی در قرن چهارم، دوباره تفکر شیعه در منطقه رشد یافت و توانستند فعالیت گسترده ایی در سیستان نمایند و عالمان بزرگی در این سرزمین به وجود آمدند که از جمله آنان «محمد بن بحر رهنی» است.
محمد بن بحر رهنی سجستانی
ابو الحسین محمد بن بحر بن سهل الشیبانی الرهنی السجستانی از متکلمان و فقیهان و مورخان و جغرافی دانان شیعی
در قرن چهارم می باشد؛ وی از قبیله بنی شیبان بوده که به نرماشیر کرمان هجرت کرده و در منطقه رهن سکونت گزیده است؛ در قرون اول هجری، نرماشیرِکرمان جزء سیستان بوده است، لذا در قرن چهارم از متکلمان شیعی سیستان به حساب می آید.^[۱۰۳] رهنی بیش از پانصد کتاب و رساله در زمینه های کلام و تاریخ و ادب و انساب و جغرافیا و تفسیر نگاشته است که در آن زمان اکثر این کتب در سرزمین خراسان موجود بوده است، ولی متاسفانه به خاطر حمله مغول و گذشت زمان اکنون کتابی از این عالم شیعی موجود نمی باشد.^[۱۰۴]
درست است که هیچ یک از کتب موجود نمی باشد ولی به صورت پراکنده در کتاب های مختلف، اسامی تعدادی از این کتب ذکر شده است؛ از قبیل:
۱-القلائد: ۲-نحل العرب؛۳- الفروق بین الاباطیل و الحقوق۴-کتاب البدع؛ ۵- کتاب البقاع؛ ۶- کتاب التقوی؛ ۷- کتاب الاتباع و ترک المراء فی القرآن؛ ۸- کتاب البرهان۹- کتاب الاول و العشره؛ ۱۰-کتاب المتعه؛ ۱۱-الفرق بین الآل و الامه؛ ۱۲-البرهان السدید من عون المدید؛ ۱۳- الطلاق؛ ۱۴- المبسوط فی الصلاه؛ ۱۵-التکلیف و التوظیف؛ ۱۶-اثبات الامامه؛ ۱۷-الردّ علی من انکر الاثنی عشر و معجزاتهم؛ ۱۸- کتاب الحجه فی ابطاء القائم؛ ۱۹-مجلس الرهنی؛ ۲۰-المساواه و المقابله؛ ۲۱-التلخیص فی التفسیر ۲۲-المثل و السیر و الخراج؛ ۲۳-القواعد؛ ۲۴-مرج البهاء و روض الضیاء ۲۵- المناسک؛ ۲۶- الدلائل علی نحل القبائل ۲۷-مقدمات القرآن.^[۱۰۵]
غالی دانستن «رهنی»
بعضی از رجالیان شیعی، محمد بن بحر را غالی دانسته اند و علت غلو وی را چنین دانسته اند که « رهنی» جایگاه پیامبران و ائمه را از ملائکه بالاتر می داند و همچنین وی قائل به تفویض بوده است.^[۱۰۶] اولین کسی که غالی بودن با ویژگی ارتفاع در مذهب^[۱۰۷] رهنی را مطرح کرده، ابن غضائری است و دیگران هم به خاطر متابعت از این رجالی، «رهنی» را غالی دانسته اند. اما این ادعا صحیح نمی باشد:
اولاً : نجاشی تصریح نموده که احادیث رهنیدارای صحت و سلامت هستند؛ در نتیجه نجاشی، ارتفاع در مذهب رهنی را نپذیرفته است.^[۱۰۸]
ثانیاً: غالی پنداران رهنی بر این باورند که وی معتقد بر افضلیت انبیاء و امامان بر ملائکه است؛ ^[۱۰۹]در حالیکه این متکلم مطابق با آیات و روایات قائل به این قول شده است؛ چنانکه آیات سجده همه ملائکه بر حضرت آدم(۷) ^[۱۱۰] و روایات مختلف،^[۱۱۱] دلالت بر افضلیت پپیامبران و امامان بر ملائکه(:) دارد.
ثالثاً: طبق روایت امام صادق(۷) ملاک غالی بودن دو چیز بود؛ اولاً: عبودیت برای غیر خدا؛ ثانیاً: شریعت گریزی؛^[۱۱۲] در حالیکه هیچ یک از رجالیان شیعی، قائل نشده که رهنی ربوبیت غیر خدا را پذیرفته و همچنین فقیه بودن این متکلم دلالت بر شریعت پذیری او دارد.^[۱۱۳]
طبق این ادله ثابت می شود که غالی دانستن رهنی و ارتفاع مذهب وی از سوی برخی رجالیان، با واقعیت خارجی مطابقت ندارد.

۲-۱-۲ شیعیان زیدیه

به کسانی که پس از امام زین العابدین(۷) پسرش زید را امام دانستند زیدیه می‌گویند. زید بن على شاگرد واصل بن عطا پیشواى معتزله بوده است و اصول آنها همان اصول معتزله است مگر در مسأله امامت. تاریخ پیدایش زیدیه، به قرن دوم هجرى باز مى‏گردد. آنان پس از شهادت امام حسین(۷)، زید شهید، فرزند امام زین العابدین(۷) را امام مى‏دانند. و امام زین العابدین(۷) را تنها پیشواى علم و معرفت مى‏شمارند، نه امام به معنى رهبر سیاسى و زمامدار اسلامى. زیرا ، یکى از شرایط امام از نظر آنان، قیام مسلحانه بر ضد ستمگران است.^[۱۱۴]
شیخ مفید (۴) درباره زیدیه چنین می گوید:
زیدیه یکی از فرق معروف شیعه هستند که قائلند پس از امامت حضرت علی، امام حسن، امام حسین و زید بن علی، امامت متعلق است به هر فاطمی ‏ای که به خود دعوت کند و در ظاهر، عادل و اهل علم و شجاعت‏ باشد و با او بر شمشیر کشیدن برای جهاد بیعت‏ شود.^[۱۱۵]
این فرقه در آغازین سالهای سده دوم هجری/هشتم میلادی از بدنه عمومی شیعه جدا شد و در برابر دیگر شیعیان قرار گرفت.^[۱۱۶]
مبانی کلامی زیدیه
اندیشه های کلامی زیدیه به شرح ذیل است:
زیدیه، به «مهدویت» اعتقادى ندارند و در انتظار امام غایبى نیستند.
درباره مرتکب گناه کبیره می گویند که وى در آخرت در دوزخ جاودان نخواهد ماند ولى به اندازه گناهى که کرده است عذاب خواهد دید.
ایشان براى ائمه خود قایل به معجزات و کراماتى نیستند.
امر به معروف و نهى از منکر را واجب مى‏دانند و به «تقیه»کردن قایل نیستند.
ایشان «حسن و قبح» را مانند معتزله «عقلى»دانند. بدون «اجتهاد» فتوى را براى مفتى جایز ندانند. برخلاف کیسانیه و امامیه بدا و رجعت راجایزنشمارند
صفات خداوند را چیزى جز ذاتا و ندانند.
اساس آراء شرعى را بر اجماع علماى امت اسلام دانند و چنان در این امر اصرار ورزیده‏اند که بعضى گمان کرده‏اند زیدیه اجماع را بر کتاب و سنت مقدم دانسته‏اند.^[۱۱۷]
زیدیه سیستان
درباره حضور زیدیه در قرن اول، هیچ گونه گزارشی نرسیده است؛ اما درباره حضور این مکتب در سیستان در قرن دوم هجری گزارش هایی رسیده است. از جمله زیدیه سیستان، عمار سجستانی است. وی عمار بن عبد الحمید، أبو عاصم السجستانی از اصحاب امام صادق(۷) بوده است؛^[۱۱۸] وی در ابتدا زیدی مذهب بوده ولی از مسلکش توبه می کند و از شیعیان امام صادق(۷) می گردد.^[۱۱۹]
با توجه به قرائن ذیل مشخص می شود که تفکر زیدیه در سیستان در قرن دوم وجود داشته است:
اولاً: توبه عمار سجستانی زیدی به دست امام صادق(۷)^[۱۲۰] خود دلیلی است که در سیستان، تفکر زیدیه وجود داشته و این شخص وقتی نزد این امام رسیده مذهب شیعه امامی را پذیرفته است.
ثانیاً: هنگامی که عبدالله بن معاویه بن جعفر بن ابی طالب جناحیه در کوفه قیام نمود^[۱۲۱] بسیاری از زیدیه در اطراف او تجمع نمودند؛ افرادی مانند مَنْصُوْرُ بنُ المُعْتَمِرِ أَبُو عَتَّابٍ السُّلَمِیُّ^[۱۲۲] که در این قیام به همراه عبد الله بن معاویه به پا خواست.^{[۱۲۳] [۱۲۴]}
عبد الله بن معاویه به شهرهای مختلفی لشکر کشی نمود که یکی از این شهرها سیستان بود، حاکم وقت سیستان بدون هیچ مقاومتی تسلیم عبد الله بن معاویه شد و سبب گردید که وی و یارانش در سال ۱۲۶( ه ق) وارد سیستان شوند که ظاهراً این آغازین ورود زیدیه به سیستان بوده است. ^[۱۲۵]
عبدالله بن معاویه با سپاهش به مدت ۴ سال در سیستان حضور داشتند و در سال ۱۳۰( ه ق) جنگ گسترده ایی بین وی و یاران قطری بن الفجاءه روی داد؛ در نتیجه سپاه عبدالله شکست خوردند و سوی فراه گریختند.^[۱۲۶] در نتیجه با ورود زیدیه ای که در سپاه عبدالله بن معاویه حضور داشتند- به سیستان، باعث شد که تفکر زیدیه در سیستان رشد نماید.
زیدیه نتوانستند در این قرن فعالیت گسترده ای بکنند؛ زیرا کسی نتوانست رهبری «زیدیه» سیستان را بر عهده گیرد؛ فقط عبدالله بن معاویه به مدت چهار سال در سیستان حضور داشت و رهبری «زیدیه» را بر عهده گرفت ولی خوارج قیام این شخصیت و پیروانش را سرکوب کردند و آنان را از سیستان بیرون نمودند؛^[۱۲۷] در نتیجه کسی دیگر نتوانست رهبری جریان زیدیه در سیستان را بر عهده گیرد.
در قرن سوم و چهارم هیچ گزارشی درباره فعالیت زیدیه سیستان در کتب تاریخی یافت نشد؛ اما در قرن پنجم یکی از متکلمان زیدی مسلک متعلق به سیستان بوده است که این نشانگر این است که در دو قرن سوم و چهارم نیز زیدیه در سیستان حضور داشته است.
إسماعیل بن علی بن أحمد، أبو القاسم البستی
وی از شاگردان إمام زیدیه، الموید باللّه بوده و مذهبش را از او اخذ کرد. همچنین درکلام شاگردی عبد الجبار بن أحمد المعتزلی را کرده است؛ وی روانه بلادِ« ری »و«شام» و«حجاز» شد و از استادان بسیاری بهره جست به گونه ایی که منقول است که وی دارای«۳۶۰۰» استاد بوده ومنصب شیخِ «زیدیه» را درعراق برعهده گرقته است؛ آخرالامر در سال ۴۲۰(ه ق) وفات نمود. ^[۱۲۸]

سیستم آموزشی کارکنان شرکت

۰٫۰۴۸

۲٫۳۰

۰٫۱۱۱

۴-۳) ماتریس ارزیابی عوامل خارجی(EFE)

ماتریس ارزیابی عوامل خارجی، حاصل بررسی استراتژیک عوامل خارجی می باشد. این ماتریس فرصتها و تهدیدات اصلی را تدوین و ارزیابی می کند. برای تعیین عوامل و متغیرهای موثر خارجی بر سیستم مدیریت ارتباط با مشتریان کارخانه سیمان خاش محقق بر مبنای علمی موضوع تحقیق و کتب در زمینه سیستم مدیریت ارتباط با مشتریان مراجعه و عوامل کلیدی را استخراج نموده و پس از برگزاری جلسات با مدیران و متخصصان، خبرگان و کارشناسان سازمان، اقدام به تدوین پرسشنامه های فرصتها و تهدیدات محیطی نموده است. استخراج فرصتها و تهدیدات در راستای انجام ماموریت و اهداف معیارهایی برای نشان دادن فرصت و یا تهدید بودن عوامل هستند در پرسشنامه های فرصتها و تهدیدها برای تعیین ضریب اهمیت هر عامل و رتبه یا واکنش سازمان به هر عامل، پرسشنامه بین تعدادی از مدیران و کارشناسان سازمان توزیع و جمع آوری شد تا ضریب اهمیت هر عامل تعیین شود. برای تعیین ضریب اهمیت باید به عوامل فهرست شده وزن یا ضریب داده شود این ضرایب از صفر (بی اهمیت) تا یک (بسیار مهم) می باشند. ضریب، نشان دهند اهمیت نسبی یک عامل می باشد. بر اساس ماتریس ارزیابی عوامل خارجی(جمع نمره های روی محور Y ها) اگر از ۱ تا ۵/۲ شود بیانگر تهدید و اگر ۵/۲ تا ۴ شود بیانگر فرصت پیش رو می باشد. البته خود این نیز تفسیر علمی خاص خود را دارد،بدین معنی که اگر نمره نهایی ماتریس بین ۱ تا ۲ باشد تهدید های پیش روی سازمان بیشتر، اگر نمره نهایی بین ۲ تا ۳ باشد، سازمان در وضعیت متوسط و اگر نمره نهایی ماتریس بین ۳ تا ۴ باشد، فرصتهای پیش روی سازمان در وضعیت بسیار خوبی قرار دارد.

برای تهیه ماتریس عوامل خارجی، پنج مرحله به ترتیب زیر صورت می گیرد:
۱-پس از بررسی عوامل خارجی، عوامل شناخته شده فهرست می شود. این عوامل باید در برگیرنده فرصتها و تهدیدات سازمان باشند. نخست عواملی که در آینده موجب فرصت و موقعیت می شوند و سپس آنها که سازمان را تهدید می کنند نوشته می شوند.
۲-به عوامل فهرست شده ضریب بدهید، از صفر(اهمیت ندارد) تا یک (بسیار مهم است). ضریب داده شده به هر عامل بیانگر اهمیت نسبی آن عامل(از نظر موفق بودن سازمان در صنعت مربوطه) است. صرف نظر از این که آیا عامل مورد نظر به عنوان یک فرصت یا تهدید به حساب آید. باید به عاملی که دارای بیشترین اثر بر عملکرد سازمان است، بالاترین ضریب را داد. مجموع این ضریب ها باید برابر با یک باشد.
۳-به هنگام رتبه دادن به عوامل خارجی یعنی فرصتها و تهدیدات پیش روی، به فرصتها رتبه ۳و ۴ و به تهدیدها، رتبه ۱و ۲ داده می شود. رتبه ۱ بیانگر تهدید بسیار اساسی، رتبه ۲ تهدید اساسی، نمره ۳ بیانگر فرصت خوب و نمره ۴ نشان دهنده فرصت عالی، عامل مورد بحث می باشد.
۴-برای تعیین نمره نهایی هر عامل ضریب آن را در رتبه آن ضرب کنید.
۵-مجموع نمره های نهایی هر عامل را محاسبه کنید تا نمره نهایی مشخص شود(ابطحی و همکاران،۱۳۸۷،ص:۱۲۶).
الف-۲) بررسی فرصتهای محیطی
جدول شماره ۴-۶ فراوانی پاسخ های ارائه شده در زمینه فرصتهای محیطی پیش روی کارخانه سیمان خاش را نشان می دهد.

جدول شماره ۴-۶: جدول فراوانی فرصتهای محیطی در زمینه مدیریت ارتباط با مشتری

فرصتهای محیطی

خیلی ضعیف

ضعیف

قوی

خیلی قوی

میانگین

دستیابی به بازارهای صادراتی(افغانستان،پاکستان،عراق،عمان و یمن)

۰

۱۳

۲۲

۱۵

۳٫۰۴

۰%

۲۶%

۴۴%

۳۰%

روش های جایگزین ویا مکمل معاینات مهبلی و ارزیابی پیشرفت زایمان باید حداقل قابلیت اعتماد را داشته باشند و حساسیت و ویژگی این روشها مشخص شود(۳۷).
با پیشگویی پیشرفت زایمان و شناسایی مادران درخطر پیشرفت غیر طبیعی می توان فرصت اقدام و یا ارجاع به موقع مادران را فراهم کرد و میزان صدمات مادری و نوزادی ناشی از پیشرفت غیر طبیعی زایمان را کاهش داد(۳۳).
چارچوب پنداشتی:
چارچوب پنداشتی این پژوهش بر اساس مفهوم پیشرفت زایمان ، و خط بنفش بنا شده است.
پیشرفت زایمان:
مهمترین مانع در درک سیرزایمان طبیعی ،تشخیص شروع زایمان است تعریف دقیق شروع زایمان شامل انقباضات رحمی که منجر به افاسمان و اتساع پیشرونده دهانه رحم می شوند می باشد . با فرض تایید تشخیص شروع زایمان ،پیشرفت طبیعی زایمان چگونه است و چه رویداد هایی مورد انتظار است ؟(۱)
فریدمن (۱۹۵۴) با اتکا به یک رویکرد عملی ،این حوادث را پیش بینی کرد او از طریق رسم نمودار منحنی “اتساع دهانه رحم بر حسب زمان “نوعی الگوی مشخص سیگموئیدی را برای لیبر توصیف کرد. این رویکرد گرافیکی که بر پایه مشاهدات آماری بود نحوه اداره زایمان را تغییر داد . وی نظریه تقسیم لیبر به سه مرحله عملکردی را ارائه داد تا بتواند اهداف فیزیولوژیک هر مرحله را توصیف کند و براساس منحنی اتساع دهانه رحم و نزول جنین “سیرزایمان” را از نظر عملکردی را به سه مرحله تقسیم کرد: (۱)

۱- مرحله آمادگی دهانه رحم ^[۳۲] که شامل مراحل نهفته^[۳۳] و تسریع است
۲- مرحله اتساعی^[۳۴] که شامل مرحله حداکثر شیب اتساع دهانه رحم است
۳- مرحله لگنی^[۳۵] که شامل شروع مرحله افت اتساع دهانه رحم و مرحله دوم زایمان است
در طی مرحله آمادگی، دهانه رحم فقط اندکی اتساع پیدا می کند ، اما اجزای بافت همبند دهانه رحم تغییرات قابل توجهی را نشان می دهند . تسکین بخشی و آنالژزی هدایتی قابلیت توقف این مرحله را دارند .در مرحله اتساعی، اتساع دهانه رحم با حداکثر سرعت تداوم پیدا می کند و این مرحله تحت تاثیر تسکین بخشی و آنالژزی هدایتی قرار نمی گیرد . درمرحله لگنی با مرحله افت اتساع دهانه رحم آغاز می شود و حرکات اصلی جنین (آنگاژمان ،فلکسیون،نزول ،چرخش داخلی ،اکستانسیون و چرخش خارجی )در این مرحله صورت می گیرد (۱).
بر اساس منحنی فریدمن مرحله اول زایمان به دو مرحله نهفته و فعال^[۳۶] تقسیم شده است که بر طبق تعریف فریدمن (۱۹۷۲) شروع مرحله نهفته لیبر ، زمانی است که مادر انقباضات منظم را احساس می کند و در اکثر زنان در اتساع دهانه بین ۳ و ۵سانتی متر پایان می یابد . مرحله نهفته اگر بیش از ۲۰ ساعت در زنان نخست زاو بیش از ۱۴ ساعت در زنان چند زاطول بکشد ،مرحله نهفته طول کشیده^[۳۷] نامیده می شود و مرحله فعال با اتساع دهانه رحم ۵-۳ سانتی متر یا بیشتر در حضور انقباضات رحمی شروع می شود و شامل مرحله تسریع^[۳۸] ، مرحله شیب حداکثر^[۳۹] و مرحله افت^[۴۰] می باشد. میانگین مدت مرحله فعال لیبر در زنان نخست زا ۹/۴ ساعت گزارش شده است . بنابراین از نظر آماری حداکثر مدت مرحله فعال زایمان ۷/۱۱ ساعت و میزان اتساع دهانه رحم در طیفی از حداقل ۲/۱ تا حد اکثر ۸/۶ سانتی متر در ساعت است . مرحله دوم زایمان با کامل شدن اتساع دهانه رحم شروع می شود و با زایمان جنین خاتمه می یابد . مدت متوسط این مرحله در زنان نخست زاتقریبا ۵۰ دقیقه و در زنان چند زا در حدود ۲۰ دقیقه است . فریدمن (۱۹۷۲)مشکلات مرحله فعال زایمان را به اختلالات طول کشیدن^[۴۱] و توقف^[۴۲] تقسیم بندی کرد . وی اختلال طول کشیدن را چنین تعریف کرد سرعت آهسته اتساع دهانه رحم یا نزول ،که این سرعت در زنان نخست زا برای اتساع دهانه رحم کمتر از ۲/۱ سانتی متر در ساعت و برای نزول سر جنین کمتر از ۱ سانتی متر در ساعت است ودر زنان چند زا ، برای اتساع کمتر از ۵/۱ سانتی متر در ساعت و برای نزول کمتر از ۲ سانتی متر در ساعت تعریف می شود (۱).
فریدمن توقف را به صورت عدم پیشرفت اتساع یا نزول تعریف کرد . توقف اتساع دهانه رحم به صورت عدم اتساع دهانه رحم در مدت ۲ ساعت و توقف نزول به صورت عدم نزول جنین در مدت ۱ ساعت تعریف می شود(۱) .
اختلال مرحله دوم زایمانی زمانی مطرح می گردد که طول این مرحله بیشتر از دو ساعت و یا میزان نزول سر جنین کمتر از یک سانتی متر در ساعت باشد(۱) امروزه برنامه های درمانی جدید تر امکان انعطاف پذیری بیشتری را در کنترل مرحله دوم زایمان فراهم آورده اند محققان به این نتیجه رسیده اند که افزایش فرصت زایمانی از دو ساعت به چهار ساعت در مرحله دوم زایمان ، بدون افزایش خطرات نوزادی ، منجر به افزایش احتمال زایمان طبیعی از ۸۳ به ۹۶ درصد می گردد . برخی از محققان فرصت زمانی شش ساعت یا بیشتر را برای مرحله دوم زایمان در نظر گرفتند و عواقب ناگوار نوزادی را مشاهده نکردند(۱) برمبنای این گزارشها کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا بیان کردندکه چنانکه جنین استرس مرحله دوم زایمان را به خوبی تحمل کند و جایگاه سر جنین در حال پیشرفت باشد ، لزومی برای ختم مرحله دوم زایمان صرفا بر اساس مدت آن وجود ندارد (۸).
در تعریف ارائه شده توسط فرید من ،اختلالات طول کشیدن به روشنی توصیف نشده است و فاصله زمانی لازم برای تشخیص پیشرفت آهسته زایمان مشخص نشده است. به بیان دیگر مشخص نیست که سرعت اتساع دهانه رحم کمتر از ۲/۱ سانتی متر در ساعت در نخست زا ها و کمتر از ۵/۱ سانتی متر در ساعت در چند زا ها ،به مدت چند ساعت باید ادامه داشته باشد تا پیشرفت آهسته زایمان مطرح گردد.لذا کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا (۱۹۸۹) پیشنهاد کرده است که پیش از مطرح شدن تشخیص پیشرفت غیر طبیعی در مر حله اول زایمان ،دو معیار را باید مد نظر داشت ۱- مرحله نهفته کامل شده باشد ۲- میزان اتساع دهانه رحم چهار سانتی متر یا بیشتر باشد و الگوی انقباضات رحم با ۲۰۰ واحد مونته ویدئو^[۴۳] ویا بیشتر در یک دوره ۱۰ دقیقه ای به مدت دو ساعت ادامه داشته باشد و طی این مدت تغییری در اتساع دهانه رحم ایجاد نشود (۱).
روز^[۴۴] و همکاران ۱۹۹۹ با قانون دو ساعت مخالفت کرده اند ،چون به نظر آنها زمان طولانی تری ،یعنی حد اقل چهار ساعت تا پیش از نتیجه گیری در مورد شکست مرحله فعال زایمان لازم است .بر همین اساس سازمان بهداشت جهانی ۱۹۹۴ ، نمودار مربوط به اداره زایمان را ارائه کرده است که در آن اختلال طول کشیدن به صورت اتساع دهانه رحم کمتر از یک سانتی متر در ساعت ،به مدت حداقل چهار ساعت تعریف شده است (۱).
دریسکول^[۴۵] و همکاران ۱۹۸۴ ،پیشگامان این نظریه بودند که استفاده از پروتکل استاندارد شده اداره زایمان ، تعداد سزارین های انجام شده به علت زایمان سخت را کاهش می دهد . به این رویکرد اداره فعال زایمان گفته می شود(۱) . طرفداران این پروتکل ،هر زمان که شروع زایمان را در زنان نخست زا تشخیص دهند و سرعت اتساع کمتر از یک سانتی متر در ساعت طی دو ساعت باشد ،تشخیص پیشرفت غیر طبیعی زایمان را مطرح نموده و تسریع زایمان با میزان بالای اکسی توسین را شروع می کنند(۷) .
در این رویکرد شروع زایمانی زمانی تشخیص داده می شود که انقباضات دردناک همراه با نازک شدن دهانه رحم ،شوی خونی یا پارگی پرده های جنینی باشد (۱). محققان دیگر وقتی که مرحله فعال زایمان شروع شده باشد و میزان اتساع دهانه رحم کمتر از نیم سانتی متر در ساعت طی چهار ساعت باشد ،بنای تشخیص را بر پیشرفت غیر طبیعی زایمان می گذارند(۷). اخیرا سازمان بهداشت جهانی ۲۰۰۳ یک پارتو گراف تلفیقی را جهت اداره زایمان ارائه نموده است که در آن اتساع دهانه رحم کمتر از یک سانتی متر در ساعت طی دو ساعت متوالی معیار زایمان سخت محسوب می شود (۷-۹).
تعیین اینکه پیشرفت طبیعی زایمان چیست از نظر بالینی بحث بر انگیز باقی مانده است (۵۰) و تغییر پذیری در معیار های تشخیصی یکی از عوامل اصلی تعیین کننده تشخیص بیش از حد زایمان سخت است (۱, ۵۱).
عوامل متعدی در پیشرفت زایمان نقش دارندکه مهمترین آنها عوامل مربوط به جنین ، وضعیت روانی مادر ،انقباضات رحمی و لگن استخوانی می باشد (۱) .
عوامل مربوط به جنین : وزن بالای جنین ، موقعیت های غیر طبیعی سر جنین – وضعیت پس سری خلفی یایدار ،توقف عرضی پایدار ،آسنکلیتیسم و عدم آنگاژمان سر جنین در شروع مرحله فعال زایمان و ناهنجاریهای جنینی شامل بیماریهای عصبی – عضلانی ،هیدرو سفالی^[۴۶] ، هیدروپس^[۴۷] جنینی ، تومور های سر یا ساکروم^[۴۸] ، بزرگی شکم ،آنفالوسل^[۴۹] ، از عوامل جنینی منجر به پیشرفت غیر طبیعی زایمان هستند(۵۰).
وضعیت روانی مادر : باور و نگرش زنان در مورد خودشان و جهان ،یک تعدیل کننده بالقوه پردازش ذهنی آنها در مورد زایمان است(۵۰) ترس از زایمان ،اضطراب و سطح خود کارآمدی زنان در مورد تولد نوزاد ،از عوامل تاثیر گذار در سیر زایمان است(۵۰) . در کشور های پیشرفته ،ترس از زایمان بیش از ۲۰٪زایمانها را عارضه دار می کند و ترس شدید در ۶٪تا ۱۰٪ زنان باردار وجود دارد ویک عامل تقاضای سزارین از طرف مادر است(۵۰). درد شدید زایمان واضطراب ناشی از آن می تواند سبب افزایش آدرنالین و کورتیزول شود و بدنبال آن فعالیت رحمی کاهش یابد وسیر زایمان طولانی شود(۵۲) .
انقباضات رحمی : انقباضات رحمی مهمترین عاملی است که اتساع و نرم شدن دهانه رحم را ایجاد می کند و باعث نزول و چرخش سر جنین و تولد نوزاد می گردد(۵۳). ارزیابی انقباضات رحم برای بررسی پیشرفت زایمان ضروری است و با توجه به تناوب ،مدت وشدت انقباضات صورت می گیرد(۵۳) . تناوب انقباضات رحمی در آغاز زایمان هر ۲۰ دقیقه است ودر انتها به دو تا سه دقیقه می رسد . طول انقباضات در ابتدای زایمان ۱۵ ثانیه است ولی با پیشرفت زایمان افزایش می یابد و در انتها به ۹۰-۶۰ ثانیه می رسد(۵۳) .
یکی از روش های کنترل شدت انقباضات رحم ،لمس قله رحم است و به صورت انقباضات خفیف ،متوسط و شدید تعریف می شود . در صورتی که قوام رحم مشابه قوام نوک بینی باشد ،انقباضات خفیف است . در انقباضات متوسط قوام رحم مشابه قوام چانه است و در انقباضات شدید ،انگشتان معاینه کننده به داخل عضله میومتر فرو نمی رود و قوام مشابه قوام پیشانی است(۵۴). شدت انقباضات رحمی در مرحله اول زایمان ۲۵ میلی متر جیوه است و با پیشرفت زایمان به ۵۰ میلی متر جیوه می رسد(۱) .
کالدیر و همکاران (۱۹۶۰)، واحد مونته ویدئو را برای تعریف عملکرد رحمی معرفی کردند (۱)فعالیت رحمی بیشتر از ۱۸۰ تا ۲۰۰ واحد مونته ویدئو معمولا برای ایجاد تغییرات دهانه رحم در زایمان کافی است که برابر با سه تا چهار انقباض در ۱۰ دقیقه می باشد که شدت هر کدام ۵۰ میلی متر جیوه بالاتر از فشار پایه رحم (فشار پایه رحم در حالت طبیعی ۱۰ میلی متر جیوه است )باشد (۸)کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا نیز معیار فوق را به عنوان انقباضات موثر رحمی در نظر گرفته است(۱) معیاری که سازمان بهداشت جهانی برای انقباضات موثر در نظر گرفته است ،حداقل سه انقباض در ۱۰ دقیقه است که ۴۰ ثانیه یا بیشتر طول بکشد(۵۵) .
انقباضات رحم تحت تاثیر وضعیت مادر قرار می گیرد . با قرار گرفتن مادر به پشت تعداد انقباضات زیاد شده و شدت آن کم می شود . با قرار گرفتن به پهلو تعداد انقباضات کم و قدرت آن زیادتر می شود . بنابراین قرار گرفتن به پهلو پیشرفت زایمان واکسیژن رسانی به جنین را تسهیل می کند . ترس و اضطراب مادر ،بی حسی اپیدورال ،کوریو آمنیونیت ^[۵۰] ،عدم تناسب سر جنین با لگن مادر ،القای زایمان ،از عواملی هستند که منجر به تضعیف انقباضات رحمی و زایمان سخت می شوند (۱).
لگن استخوانی : شکل طبیعی لگن یک پیش نیاز مهم برای انجام زایمان طبیعی است (۵۶)اختلالات لگن استخوانی منجر به تاخیر در پیشرفت زایمان می شود(۵۷) . لگن های گرد یا ژنیکوئید ، شکل شایع لگن و بهترین نوع لگن برای زایمان طبیعی هستند . لگن های آنتروپوئید یا تخم مرغی شکل ، نسبتا شایع بوده و لگن مناسبی هستند ، ولی معمولا منجر به وضعیت های نا مناسب سر جنین نظیر نمایش پس سرس خلفی می شوند(۵۸). لگنهای پلاتی پوئید و لگنهای آندروئید اشکال غیر طبیعی محسوب می شوند و چنین تصور می شود که ناشی از کمبود تغذیه ای دوران کودکی و شیر خوارگی باشند ، به طوری که لگن های آندروئید در کشور های آفریقایی و لگن های پلاتی پوئید در کشورهای اروپای جنوبی شایع هستند(۵۸).
در کمبود تغذیه ای نظیر کمبود ویتامین د و کلسیم ، استخوانها به خوبی منیرالیزه نمی شود و فشار وزن بدن بر روی استخوانها ی لگن منجر به بد شکل شدن آنها می شود ، در چنین شرایطی پرومنتوارساکروم ^[۵۱] به طرف جلو و استخوان ساکروم به عقب متمایل می گردد و منجر به کوتاه شدن قطر قدامی خلفی دهانه ورودی لگن می شود ، فشار وزن بدن منجر به رانده شدن مفصل استخوان ران به داخل شده و فضای لگن میانی را تنگ می کند(۵۸).
ارزیابی پیشرفت زایمان
ارزیابی پیشرفت زایمان یکی از مراقبت های اولیه و کلیدی حین زایمان است . دلیل اصلی این ارزیابی ها شناسایی و پیش بینی مشکلاتی است که ممکن است در حین زایمان رخ بدهد، تا بتوان با پیش بینی این مشکلات و در نتیجه مداخله به موقع باعث بهبود وضعیت سلامت مادر و جنین شد.تشخیص زود هنگام و به موقع مشکلات حین زایمان باعث بهبود مراقبت های بیمارستانی می شود (۳۳).
معیار تشخیص پیشرفت زایمان و نحوه مراقبت های مامایی بین افراد و مراکز مختلف متفاوت بوده (۷) و تشخیص و تصمیم گیری مراقبین بستگی به عقاید ،طرز فکر،دانش و مهارتهای فردی آنان و تعریف خاص آنها از پیشرفت غیر طبیعی زایمان دارد (۵۰) بطوری که تافنل^[۵۲] اعتقاد دارد که اگر ارزیابی پیشرفت زایمان توسط یک معاینه کننده انجام گیرد میزان خطای تشخیصی کاهش می یابد و انکین (۲۰۰۰) بیان می کند میزان اتساع دهانه رحم واقعی ترین معیار جهت ارزیابی پیشرفت زایمان در مرحله اول زایمان است . در بسیاری از کشورها نتایج حاصل از معاینه مهبلی درپارتوگراف (ابزاری برای ثبت اطلاعات مادر و جنین ) رسم می شود (۱۴, ۵۹, ۶۰).
پیشرفت غیر طبیعی و آهسته زایمان یکی از علل اساسی مرگ و میر مادر و جنین بویژه در کشورهای در حال توسعه است . و عدم اقدام به موقع در پیشرفت غیر طبیعی زایمان ، منجر به عوارض عصبی طولانی مدت در جنین و خسارات جبران ناپذیر و همچنین عوارض مادری مانند بی اختیاری ادرار و مدفوع می شود. پیشرفت سریع زایمان نیز سلامت مادر و جنین را تهدید می کند(۶۱, ۶۲).
ابزاری که جهت ارزیابی پیشرفت زایمان استفاده می شود باید بتواند به موقع وضعیت طبیعی زایمانی راکه در حال تبدیل شدن به وضعیت غیر طبیعی است تشخیص دهد و فرصت مناسب برای ارجاع مادر به مراکز پیشرفته تر و یا مداخله به موقع را فراهم کند(۶۲) . مداخله به موقع و زود هنگام باعث بهبود وضعیت سلامت مادر و نوزاد و به حداقل رساندن عوارض مادری و جنینی میشود از طرفی دیگر تشخیص بیش از حد پیشرفت غیر طبیعی زایمان و مداخلات غیر ضروری متعاقب آن مانند استفاده از اکسی توسین و سزارین نیز سلامت مادر و نوزاد را تهدید می کند . بنابراین روشی که برای ارزیابی پیشرفت زایمان مورد استفاده قرار می گیرد بایددارای کمترین آسیب وارده به مادر و جنین باشد (۶۲, ۶۳).
روش های ارزیابی پیشرفت زایمان به سه دسته کلی تقسیم می شوند

1. 1. روش های اندازه گیری بالینی و مستقیم شامل تعیین اتساع دهانه رحم بوسیله معاینه مهبلی

1. 1. روشهایی که متشکل از چند شاخص است که اینها خودشان به دو دسته تقسم می شود:

الف) تغییرات رفتاری مادر
ب) فرایند های فیزیولوژیک مانند نزول جنین وتعداد, شدت و قدرت انقباضات رحم

3. 3. تغییر رنگ پوست (خط بنفش )(۶۲)

۱- معاینه مهبلی به عنوان بخشی از پارتوگراف در ارزیابی پیشرفت زایمان
در حال حاضر روش استاندارد ارزیابی پیشرفت لیبر مخصوصا در کشور های در حال توسعه ، چارت شناخته شده ای به نام پارتوگراف^[۵۳] یا پاتوگرام ^[۵۴] می باشد که برای تشخیص پیشرفت طبیعی زایمان از پیشرفت غیر طبیعی مورد استفاده قرار می گیرد (۳). ایده اولیه طراحی پاتوگراف در سال ۱۹۷۰ توسط گلیک و تراسل به منظور آموزش به دانشجویان پزشکی ،بر اساس مطالعات فرید من ریخته شد .گلیک و تراسل از منحنی های سیگموئیدی فریدمن برای تعریف دیداری پیشرفت غیر طبیعی زایمان جهت آموزش استفاده کردند کلیک و تراسل از برگهای پرینت گرفته شده از منحنی سیگموئیدی فریدمن جهت تدریس به دانشجویان و تشخیص پیشرفت غیر طبیعی زایمان استفاده کردند(۶۴) اما بعدها این محقیقین اختلافی را بین پیشرفت زایمان در زنان آفریقایی با پیشرفت زایمان بر اساس مطالعات فریدمن مشاهده کردند بنابراین طرح اولیه پارتوگراف در سالهای بعدی توسط مطالعات دیگر محققین از جمله فیلپت^[۵۵] و کاستل^[۵۶] و استوید^[۵۷] تصحیح شد(۶۵-۶۷) .پارتوگراف تصحیح شده امکان ثبت پیشرفت لیبر و شرایط عمومی مادر و جنین را فراهم می کرد مواردی که بطور معمول در این ابزار ثبت می شد شامل :فشارخون ،نبض،تنفس صدای قلب جنین ،انقباضات رحم ،نزول عضو نمایشی ، مایعات جذب و دفع شده ، داروهای مورد استفاده در طی زایمان ،اتساع و افاسمان دهانه رحم بود .اما مهمترین و برجسته ترین شاخصی که جهت ارزیابی پیشرفت زایمان توسط پارتوگراف مورد استفاده قرار می گیرد اتساع دهانه رحم و نزول عضو نمایشی می باشد در ابتدا انقباضات هر ۱۵ دقیقه یکبار و معاینه مهبلی هر یک ساعت و مدتها بعد هر ۲ تا ۴ ساعت یکبار انجام و ثبت می شد (۳).
بنابراین هدف اصلی پارتوگراف اندازه گیری و رسم سرعت اتساع دهانه رحم بر اساس زمان است تا بتوان نتایج حاصل از آن را با سرعت طبیعی اتساع دهانه رحم که از مطالعات فریدمن استنتاج شده ،مقایسه کرد اما نکته جالب توجه این است که اصل مطالعه فریدمن و دلایل منطقی مدل او هر دو بحث برانگیز می باشد. فریدمن سرعت طبیعی اتساع دهانه رحم را از تعداد مطالعاتی که از سالهای ۱۹۵۴ تا ۱۹۵۶ انجام داده بود بدست آورد که متدولوژی مطالعه وی مورد انتقاد قرار گرفته است (۳).
تمرکز اصلی تمام مطالعات فریدمن بر روی ارزیابی عوامل موثر بر فرایند زایمان بود به منظور رسیدن به چنین هدفی وی در ابتدا طرح زایمان طبیعی را که قبلا بطور علمی درهیچ جای دیگری توضیح داده نشده بود بیان کرد او اتساع را به عنوان مهمترین مشخصه برای کنترل پیشرفت زایمان نسبت به انقباضات ویا نزول سر جنین انتخاب کرد .اولین مطالعه منتشر شده توسط فریدمن در سال ۱۹۵۴ بود که این گزاش حاصل نتایج اندازه گیری شده از اتساع دهانه رحم در طی زایمان بر روی ۱۰۰ زن نخست زا در مدت یک سال بود اتساع دهانه رحم توسط معاینه رکتال اندازه گیری می شد این معاینات هر یک ساعت و یا حتی کمتر، هر نیم ساعت یکبار انجام می شد و نتایج آن بوسیله یک منحنی سیگموئید در دو فاز مختلف بر اساس مشاهدات وی رسم شد و این اولین گزارش از مطالعات فریدمن بود که براساس ارزیابی اتساع در طی زایمان منتشر شد اما بررسی ها و تحقیقات بیشتر در این زمینه روی ۵۰۰ زن نخست زا بعد از مطالعه اولیه وی انجام ونتایج آن منتشر شد حجم اصلی نمونه وی شامل ۶۲۲ زن بود که جهت انجام زایمان به بیمارستان اسلوآن^[۵۸] در نیویورک پذیرش شده بودند، او بیان کرد که از این تعداد ۵۰۰ نفر جهت تجزیه و تحلیل منحنی بدست آمده انتخاب شده بودند و ۱۲۲ زن که در مراحل پیشرفته زایمان مراجعه کرده بودند از مطالعه خارج شدند از ۵۰۰ زن باقیمانده او دوباره منحنی سیگموئید را بدست آورد اما این بار دو فازی راکه براساس مطالعه قبلی مطرح کرده بود به سه بخش تقسیم کرد بخش اول فاز فعال که از مرحله تسریع تا شیب حداکثر می باشد و بخش دوم فاز فعال که از مرحله افت (فاز انتقالی)تا مرحله دوم زایمان (اتساع کامل دهانه رحم)می باشد(۶۸-۷۰) .
در سالهای ۱۹۹۰ بدنبال اجرای برنامه مادر ایمن^[۵۹] ، سازمان بهداشت جهانی ( WHO ) ^[۶۰] استفاده از پارتوگراف را در کشورهای مالزی اندولزی و تایلند بطور آزمایشی اجرا کرد و در سال ۱۹۸۰پارتوگراف مذکور را به عنوان ابزاری برای ارزیابی مادر ،جنین و پیشرفت زایمان ،برای استفاده در کشورهای در حال توسعه معرفی نمود(۷۱) .
مدل پارتوگراف سازمان بهداشت جهانی ، برای ثبت تمامی مشاهدات و معاینات انجام شده بر روی زائو در حین درد و زایمان به کار می رود و به ماما ها اجازه می دهد جزییات زایمان را به صورت تصویری نمایش دهد .لازم به ذکر است که پارتوگراف ابزاری برای اداره زایمان است یعنی به تعیین عوامل خطرزای قبل از شروع زایمان کمک نمی کند و تنها زمانی مورد استفاده قرار می گیرد که لزومی به انجام اقدام فوری نداشته باشد (۷۲). معاینه مهبلی جزء کلیدی اداره زایمان و رسم پارتوگراف است
دقت معاینه مهبلی : مطالعات محدودی در زمینه تعیین دقت معاینه مهبلی وجود دارد.تعدادی از مطالعات نشان می دهد که دقت کلی معاینه مهبلی برای تعیین اتساع دهانه رحم بین ۴۸تا ۵۶ ٪ است که با خطای۱ ± سانتیمتر به ۸۹.۵ تا ۹۱.۷%می رسدو این دقت با افزایش اتساع دهانه رحم کاهش می یابد(۱۰, ۱۱). در مطالعه هیون دقت اندازه گیری اتساع دهانه رحم بر اساس مدلهای دهانه رحم نرم و سخت به ترتیب بین ۱۹% تا ۵۴% بوده است(۱۲).
همچنین در برخی از مطالعات اختلاف اندازه گیری اتساع دهانه رحم توسط معاینه کننده ها گزارش شده است در مطالعه ی کاس^[۶۱] و برجس جو^[۶۲] در تعیین اختلاف اندازه گیری اتساع دهانه رحم ، نتایج موافق بین دو معاینه کننده در ۴۲٪ موارد و اختلاف اندازه گیری در معاینه دهانه رحم تا یک سانتی متر در ۴۷٪ مواردوجود داشت و۲۵٪معاینه کننده ها اختلاف را تا ۲ سانتی متر گزارش کردند نتایج مطالعه باچمن نشان می دهد که در ۱۱% موارد در بین دو ماما اختلاف بین ۲ سانتیمتر و بیشتر در اندازه گیری ها ی اتساع دهانه رحم وجود داشته است (۱۱, ۱۳). با توجه به اینکه اختلاف اندازه گیریها حتی یک سانتیمتر هم می تواند برنحوه اداره زایمان تاثیر بگذارد محققین پیشنهاد می کنند که معاینه مهبلی و انجام مراقبت ها توسط یک ماما انجام گیرد (۱۱, ۱۴).
با توجه به اینکه ارزیابی پیشرفت زایمان بر اساس اندازه گیریهای دهانه رحم صورت می گیرد یکی از نگرانیها، انجام مداخلات غیر ضروری از جمله پاره کردن مصنوعی پرده های جنینی ،استفاده از اکسی توسین و سزارین بر اساس این معیار است (۲۹-۳۲) که جهت تقلیل چنین مداخلات غیر ضروری در لیبر ، ارزیابی پیشرفت زایمان بر اساس سایر معیارهای جایگزین و یا مکمل اندازه گیری اتساع دهانه رحم ضروری است.

۸

۶۹۰.

طرد از مشارکت اجتماعی غیر رسمی

۱۰

۹۴۵.

احساس شرمساری اجتماعی

۴

۸۸۹.

احساس بی­انصافی

۲

۸۳۲.

با توجه به جداول شماره(۳-۱۱) و (۳-۱۲) می­توان مشاهده کرد که متغیرهای پرسشنامۀ این تحقیق از آلفای خوبی برخوردار بوده است در نتیجه سوألات مطرح شده توانایی و قابیت اندازه ­گیری محتوا و خصوصیات مورد نظر در تحقیق را دارا می­باشد.
مقدمه
فصل حاضر در راستای وضعیت احساس شادمانی زنان سرپرست خانوار تهران و تأثیر عوامل مطرودساز اجتماعی بر این احساس، به تجزیه و تحلیل اصلاعات و ارائه یافته­های حاصل از پژوهش که از طریق ابزار مصاحبه و پرسشنامه جمع­آوری شده­، پرداخته است. بخش اول این فصل شامل مصاحبه های است که قبل از اجرای پیمایش انجام گرفته است که از اطلاعات حاصل از این مرحله با تمرکز بر تجربه زیسته جمعیت نمونه در تعریف مفاهیم و مقولات بخش کمی، انتخاب بهترین تئوری و پاسخ به سوألات پژوهش استفاده شده است. در بخش دوم این فصل با بهره گرفتن از نرم افزار spss داده ­های حاصل از جمع­آوری ابزاز پرسشنامه، مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته است.
۴-۱. بخش اول: تحلیل مصاحبه های تحقیق
برای تشخیص منابع مطرودساز اجتماعی و رابطه‌ی آن با احساس شادمانی در بین زنان سرپرست خانوار تهران با ۳۰ نفر از این جمعیت که بین سن ۳۴ تا ۶۸ ساله بودند، مصاحبه­ای صورت گرفت. انتخاب این حجم نمونه با توجه به اهمیت اشباع نظری در انجام مصاحبه های کیفی صورت گرفته است. وضعیت اشتغال این زنان به گونه ­ای بود که عده­ای شاغل بودند ولی درآمد چندانی نداشتند و دسته­ای هم نیز نه شغلی داشتند و نه منبع درآمدی که اکثریت این گروه از زنان در این دسته جای داشتند. از جمله علت سرپرستی این زنان عبارت از: ۸ نفر طلاق، ۸ نفر فوت همسر، ۵ نفر اعتیاد همسر،۵ نفر متواری بودن همسر، ۲ نفر از کارافتادگی همسر و ۲ نفر هم زندانی بودن همسر بوده است. همچنین در بین گروه سنی ۳۰ تا ۴۰ ساله ۸ نفر، گروه سنی ۴۰ تا ۵۰ ساله ۱۰ نفر، گروه سنی ۵۰ تا ۶۰ ساله ۸ نفر و گروه سنی ۶۰ سال به بالا ۴ نفر قرار داشتند. از نظر تحصیلات: ۸ نفر از این زنان دیپلم، ۶ نفر راهنمایی،۶ نفر بی­سواد، ۵ نفر ابتدایی، ۳ نفر فوق دیپلم، ۲ نفر لیسانس داشتند و ۳۴ درصد از این زنان ۲ نفر،۳۰ درصد ۳ نفر،۲۰ درصد۱ نفر،۱۳ درصد۴ نفر و ۳درصد ۱ نفر را تحت تکفل داشتند. نتایج به‌دست آمده از مصاحبه های انجام شده را می‌توان در ۱۰ مفهوم دسته­بندی کرد که زمینه‌ساز احساس و رفتارهای اجتماعی خاص و به‌ویژه نداشتن احساس شادمانی در افراد می‌شوند:

• مسؤلیت چندبرابر/ سنتی شمردن نقش­ها(مرد نان­آور و زن خانه­دار)، زمینه­ ساز تحقیر شدن و زیر پا گذاشتن غرور:

• محرومیت از نیازهای اساسی: زمینه­ ساز احساس نابرابری؛

• فقدان حامی عاطفی و مالی: زمینه­ ساز نداشتن احساس شادمانی؛

• یادآوری گذشته‌ی تلخ: زمینه­ ساز افسردگی؛

• استرس و نگرانی برای آینده‌ی فرزندان و احساس راکد بودن: زمینه­ ساز نداشتن احساس شادمانی؛

• احساس نابرابری: زمینه­ ساز نداشتن احساس شادمانی؛

• حمایت­های اقتصادی طرد­آمیز: زمینه­ ساز طرد اقتصادی؛

• مشکلات مالی و رفتارهای طردآمیز اطرافیان: زمینه­ ساز نگرانی و اضطراب و نداشتن احساس شادمانی؛

• طردشدگی و احساس ظلم و بی­انصافی: زمینه­ ساز نداشتن احساس شادمانی (وجود انصاف و شادمانی)؛

• درخواست حمایت مالی از دولت و حمایت عاطفی از اطرافیان در اثر نداشتن حامی: زمینه­ ساز آسیب­پذیری.

بنا بر تجربه‌ی زیستی خود این زنان، تمامی این مفاهیم وضعیت طرد و محرومیت و عوامل مؤثر بر آن را نشان می­ دهند که زمینه احساس رعایت نشدن انصاف را در این گروه تقویت می‌کند. همچنین ارتباط این عوامل با احساس شادمانی این جمعیت قابل مشاهده است. در ادامه به تشریح هر یک از این مفاهیم پرداخته می‌شود:
۴-۱-۱. مسئولیت چندبرابر/ سنتی شمردن نقش­ها( مرد نان­آور و زن خانه­دار)، زمینه­ ساز تحقیر شدن و زیر پا گذاشتن غرور:
در ابتدای مصاحبه با زنان سرپرست خانوار از آن‌ها پرسیده شد، “زن سرپرست خانوار را چگونه تعریف می­کنید"؛ در جواب ۸۰ درصد از کل این زنان به مسئولیت چندبرابری اشاره داشتند که به علت حضور نداشتن مرد، باید به هر قیمتی آن را به دوش بکشند. آن‌ها حتی به قیمت زیر پا گذاشتن غرور و فراموش کردن اینکه خودشان هم به عنوان یک انسان حق زندگی دارند، این بار را تحمل می‌کنند. بسیاری از آن‌ها از بیماری و ضعف جسمی و روحی خود صحبت کرده و معتقد بودند که بهای تعهد مادرانه را نسبت به تأمین مخارج فرزندان­شان به جان خریده­اند و حاضر شده ­اند به کارهای پست، سخت و فرسایشی مثل دستفروشی، کار در خانه­های مردم، کارگری درکارگاه­ها و حتی در مواردی گدایی دست بزنند و از اینکه به عنوان یک زن تنها حقارت­ها، سرزنش­ها، بی­توجهی­ها و… را متحمل می‌شدند به شدت احساس افسردگی و تحقیر شدن می­کردند. همچنین یک نکته مهم دیگر که از سخنان این قشر از زنان می­توان برداشت کرد، عدم پذیرش نقش سرپرستی از جانب آن­ها می­باشد. این زنان سرپرستی را خاص مردان می­دانستند و معتقد بودند که مرد باید نان­آور و زن خانه­دار(سنتی دانستن تقسیم نقش­ها) باشد و از آنجا که ناچاراً و اجباراً در نقش سرپرست بودن قرار گرفته بودند و همچنین توانایی و انگیزه­ نقش مردانه را نداشتند در نتیجه این وضعیت به نقش مادرانه آن­ها صدمه وارد ­کرده و زمینه­ تحقیر شدن آن­ها به دلیل عدم توانایی انجام وظایف متعدد به خاطر تداخل نقش­ها فراهم شده بود و در نهایت از وضعیت خود احساس نارضایتی می­کردند.
«زن سرپرست خانوار یعنی آنقدر قوی باشی که بتوانی مشکلات را تحمل کنی، آنقدر مقاومت کنی که بتوانی زندگیت را بچرخانی، در هر شرایطی برای بچه­هایت هم پدر باشی هم مادر. برای خودت خیلی از غرورهایت را زیر پا له کنی، خوشی­ها و خواسته­هایت را زیر پا بگذاری به امید اینکه زندگیت را بچرخانی تا فرزندانت پا برجا بمانند. غرورت را زیر پا بگذاری و هر کسی هر چه گفت و هر چه شنیدی نادیده بگیری. باید سختی بکشی و مقاومت کنی فقط خودت هستی ­و خدایت» (زن ۳۷ ساله، علت سرپرستی: طلاق).
«زن سرپرست خانوار یعنی هم زن و هم مرد هستی؛ یعنی باید از توان زنانه خود خیلی بیشتر مایه بگذاری، بخشی کارها زنانه است؛ یک‌سری از کارها مال مردها است؛ ولی وقتی مرد نیست باید همه‌ی کارها را به دوش بکشی. درنتیجه خیلی فشار به خودت وارد می‌شود که نتیجه­اش مریض شدن و افسردگی و هزار درد و مرض دیگر است» (زن ۳۹ ساله، علت سرپرستی: فوت همسر).
«زن سرپرست خانوار یعنی به عهده گرفتن نقش­های متعدد، یعنی اینکه خودت را از یاد ببری، اینکه خودت وجود داری، باید اول اطرافیانت مخصوصاً بچه­هایت را ببینی. باید اول آن‌ها را تأمین کنی؛ بعد در نهایت اگر یک وقتی هزینه­ای ماند برای خودت. در کل زن سرپرست خانوار یعنی مسئولیت، دغدغه فکری به خاطر بچه­هایت، یعنی حقیر شدن و دست زدن به انجام کاری که دوست نداری. یعنی دستت تنگ باشد؛ ولی باید همه چیز را نظم بدهی، غذا مهیا باشد، خانه مهیا باشد، یعنی همه‌اش مسئولیت! چیز دیگری من در آن نمی­بینم» (زن ۳۸ ساله، علت سرپرستی: طلاق).
«زن سرپرست خانوار یعنی همه‌ی مسئولیت­­ها گردن یک زن! یعنی صبح مثل مرد بزنی بیرون و شب خسته برگردی به خانه و مثل مادر به پخت وپز و محبت کردن بپردازی و بعد تا صبح از پا درد نخوابی؛ یعنی اینکه ۱۸ سال کار کنی و هیچ چیز از خودت نداشته باشی، یعنی ۱۸ سال بروی خانه‌ی مردم وکارگری کنی و با تو بدرفتاری کنند؛ یعنی ارزشی برای خودت قائل نباشی» (زن ۴۳ ساله، علت سرپرستی: متواری شدن همسر).
«زن سرپرست خانوار یعنی کل مشکلات یک زندگی روی دوش یک زن، علاوه بر تکیه­گاه عاطفی تکیه­گاه اقتصادی خانواده باشی؛ یعنی علاوه بر محبت مادرانه باید بلد باشی مثل پدر هم با بچه­هایت رفتار کنی، یعنی اقتدار یک مرد را هم داشته باشی در کل یک زن سرپرست خانوار با زنان دیگر متفاوت است؛ یعنی یک جاهایی باید خُرد شوی» (زن ۴۶ ساله، علت سرپرستی: اعتیاد و متواری شدن همسر).
۴-۱-۲. محرومیت از نیازهای اساسی: زمینه­ ساز احساس نابرابری
به عنوان پرسش دوم مصاحبه­ از زنان سرپرست خانوار خواستیم که “زندگی راحت” را تعریف ­کنند. آن‌ها “زندگی راحت را رسیدن به حدی از نیازهای اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و سیاسی” دانسته و معتقد بودند، وقتی احساس رضایت و راحتی از زندگی خواهند داشت که نیازهای خود و فرزندان­شان برآورده شود و فرزندان­شان در اجتماع موقعیت مناسبی به‌دست آورده و ارتقا یابند. آن‌ها حتی به برآورده شدن میزان کمی از این­ نیازها نیز قانع بودند و می‌گفتند با وجود تلاش زیاد در زندگی، فقر و تنگدستی مانع از دست­یابی‌شان به سرمایه ­های اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و سیاسی شده در حالی که اطرافیان‌شان بدون هیچ تلاشی، زندگی راحت و بدون دغدغه­ای دا­رند؛ آن‌ها از نیازهای اولیه خود محروم هستند، در نتیجه در مقایسه با دیگران احساس نابرابری می­کردند. نتایج تعریف این زنان از “زندگی راحت” مفاهیمی است که به ترتیب مهم­ترین عامل در دست نیافتن به یک زندگی راحت و در نتیجه احساس نابرابری در زنان سرپرست خانوار شده است.

شکل ۱-۲ : کمپلکس پلاتین (II) در سراسر جهان برای استفاده بالینی در درمان سرطان تایید شده است.

در سال ۱۹۸۰، همچنین خواص ضد سرطان مربوط به کمپلکس روتنیم (II) cis Ru(NH₃)₄Cl₂ توسط Clarke مورد بررسی قرار گرفت. اگر چه فعالیت،این ترکیب ها برای استفاده دارویی کافی نبودند .
در سال های بعد، تعداد زیادی از ترکیب های Ru(II) و Ru(III) برای خواص سیتوتوکسیک مورد مطالعه قرار گرفتند، کمپلکس های خاص polypyridyl مانند cis-Ru(N,N-bipy)₂Cl₂ و mer-Ru(N,N,N-terpy)Cl₃ (bipy = 2,2′-bipyridine, terpy =2,2′:6′2″-terpyridine)، کمپلکس های aminocarboxylato مانند Ru(N,N,O,O-pdta)Cl₂ یا [Ru(N,N,O,O,O-edta)Cl]- (pdta = 1,2-propylenediaminetetraacetato, edta = ethylenediaminetetraacetato)،dimethyisulfoxide به عنوان نمک پتاسیم مانند کمپلکس هایcis- و trans-Ru(S-dmso)₄Cl₂ (dmso = dimethylsulfoxide) و کمپلکس های arylazopyrdine مانند Ru(N,N,N,N-azpy)₂Cl₂(azpy = 2-phenylazopyridine) .
از آنجا که (II)Ru به سرعت به مولکولهای زیستی کویوردینه می شود، پیش بینی شده که کویوردینه شدن (III) Ruدر شرایط آزمایشگاهی نسبت به(II)Ru کاهش می یابد.
این امر ممکن است، چرا که سلول های حاوی عوامل کاهنده مانند glutathione، و سلول های تومور hipoxic(ناچیز در O₂) بیشتر از بافت معمولی اسیدی است. این مکانیزم فعال سازی توسط Clarke ارائه و به عنوان فرضیه “فعال شده توسط کاهش” شناخته شده است.
اولین دستیابی به موفقیت واقعی در رابطه با کمپلکس های کلاسیک روتنیم با لیگاندهای imidazole و indazole توسط Keppler به دست آمده است: ترکیب های روتنیم (III)دارای الکترونهای یکسان trans-[Ru(N-imi)₂Cl₄][imiH] و trans[Ru(N-ind)₂Cl₄] [indH] که در برابر تعدادی از نمونه های تومور فعالند .
Alessio و Sava کمپلکس روتنیم (III) ،imidazole-dimethylsulfoxide ruthenium(III) را گزارش کردند.trans-[Ru(-imi)(S-dmso)Cl₄]^-(NAMI-A) (شکل۱-۳) به طور خاص در برابر متاستاز تومور در موش ها فعال بوده است.

شکل۱-۳ کمپلکس های Ruthenium(III) در مطالعات بالینی برای درمان سرطان

۱-۶ کمپلکس های روتنیم آرن دار با خواص ضد توموری و ضد تکثیر
خواص ضد توموری و ضد تکثیر کمپلکس های روتنیم اولین بارتوسط Sadler با بهره گرفتن از ترکیب های روتنیم arene به عنوان ترکیب های ضد سرطان بررسی شدند.

شکل ۱-۴ نمونه اولیه کمپلکس های روتنیم ضد سرطان arene که توسط Dyson و Sadler گزارش شده است.
در سال ۱۹۹۲، که افزایش خاصیت ضد سرطانی با افزایش عامل ضد سرطان مترونیدازول (hyd [1-β
roxyethyl)-2-methyl-5-nitro-imidazole]به دی کلرو روتنیم بنزن صورت پذیرفت.
۱-۷ کمپلکس های روتنیم تک هسته ای arene حاوی –P یا لیگاندهای- N دهنده
جزییات تاثیر تغییرهای ساختاری در فعالیت های ضد سرطانRAPTA-C توسط Dyson مورد مطالعه قرار گرفت لیگاند arene در کمپلکس (η^۶-pMeC₆H₄Prⁱ)Ru(p-pta)Cl₂ (شکل۱-۵) نشان داد که هر دو مشتق para- cymene،(RAPTA-C) و مشتق های بنزن Ru(P- (η^۶-C₆H₆) pta)Cl₂(شکل۱-۶) (RAPTA-B) به طور کلی علاوه بر داشتن سمیت کم باعث مهار رشد متاستاز می شود.

شکل۱- ۵ کمپلکس , (η^۶-pMeC₆H₄Prⁱ)Ru(p-pta)Cl₂(RAPTA-C)

شکل۱-۶ کمپلکس Ru(P- pta)Cl₂ (η^۶-C₆H₆), (RAPTA-B)
مشتق های تولوئن و hexamethylbenzene (η^۶-C₆H₅Me)Ru(P-pta)Cl₂) (RAPTA-T) و(RAPTA-H) (η^۶-C₆Me₆)Ru(P-pta)Cl₂ خاصیت ضد سمیت بیشتری دارند.
تنوع در لیگاندهای آنیونی مثل برومو، یدوو ایزوتیوسیاناتو به تولید انواع کمپلکس ها منجر می شود که ضد سمیت بوده و خواص ضد میکروبی نشان می دهند اما ضد ویروس نیستند.(شکل۱-۷)

شکل۱-۷کمپلکس با لیگاندهای آنیونی مثل برومو، یدوو ایزوتیوسیاناتو
با جانشینی دو لیگاند کلرو در شکل۱-۵ توسط پل زدن لیگاندهای آنیونی oxalato کمپلکس (η^۶-p-MeC₆H₄Prⁱ)Ru(P-pta)(O,O-C₂O₄) و کمپلکسهای دی کتون [(η^۶-p-MeC₆H₄Prⁱ)Ru(P-pta)(O,O-R₂acac)]⁺ (شکل۱-۸) در برابر هیدرولیز مقاوم بوده و بدون این که تاثیر زیادی بر روی سمیت سلولی داشته باشند ایجاد می شوند.

شکل۱-۸ کمپلکس های دی کتون
از سوی دیگر، لیگاند های فسفین محلول در آب pta به نظر می رسد نقش قابل توجهی درانتخاب سلول های سرطانی دارند. هنگامی که pta به وسیله ی N-methylated pta-Me ⁺ جایگزین شودکمپلکس [η^۶-p-MeC₆H₄Prⁱ)Ru(P-pta-Me)Cl²]⁺ به همان اندازه خاصیت ضد سرطانی را خواهد داشت. با این حال، جایگزینی pta با ptn (3,7-dimethyl-7-phospha-1,3,5triazabicyclo[3.3.1]nonane)،یکP، N-چهار الکترون دهنده، [(η^۶-pMeC₆H₄Prⁱ)Ru(P,N-ptn)Cl]⁺ را می دهد.(شکل۱-۹)که تاثیر کمتری از کمپلکس شکل ۱-۵ بر روی سمیت سلول خواهد داشت.

شکل۱-۹ کمپلکس [(η^۶-pMeC₆H₄Prⁱ)Ru(P,N-ptn)Cl]⁺
در مقابل آنچه انتظار می رود جایگزینی پیوند هیدروژنی در حلقه areneمانند کمپلکس[η^۶-C₆H₅CH₂CH₂NH₃)Ru(P-pta)Cl₂]⁺ (شکل۱-۱۰) سمیت سلولی را افزایش می دهد در واقع اثر معکوس دارد.

شکل۱-۱۰ کمپلکس [η^۶-C₆H₅CH₂CH₂NH₃)Ru(P-pta)Cl₂]⁺
۱-۸ برهمکنش با DNA :چه نقشی بر کاهش سمیت سلولی دارد؟
هدف اصلی برای سنتز داروهای ضد سرطان مبتنی بر فلز برای گرفتن ترکیب هایی که قادر به برهمکنش با DNA هستند، با یک مکانیسم متفاوت تر از سیس پلاتین، برای غلبه بر سلول تومور مقاوم به داروهای پلاتین است.
تقریبا تمام ترکیب های روتنیم ، حداقل در نمونه ساده آزمایشگاهی ، اغلب متشکل از DNA تک رشته عادی است. کار بسیار عالیVictor Brabec به ما نشان می دهد که برخی از ترکیب های متصل DNA قویتر و یا حتی بهتر از سیس پلاتین اند(RM175 و مشابه خانواده آن) و گاهی اوقات ترکیب های افزایشی به مکانیسم های تعمیر سلول که از پلاتین تولید شده مقاوم تر است این مشاهده ها از اهمیت بیولوژیکی خاصی برای درک برخوردارهستند مثل فعل و انفعالات بیولوژیکی دارو های روتنیم ، و چون قابلیت ریسک دارند چشم پوشی شدند گزارش مطرح شده ،به این دلیل است که آنها مانع ثبات و برهمکنش های پایدار با DNA به دلیل ساختار اکتاهدرال یون روتنیم اکسیده شده توسط سیستم های بیولوژیکی(II,III) می شود.
این سوال باقی می ماند که آیا مسئول برهمکنش DNA است و اگر بله، در چه حد مسئول سمیت سلولی سلول های تومور از طریق ترکیب های روتنیم ، حداقل در شرایط آزمایشگاهی کاهش می یابد.

شکل۱-۱۱ ساختار شیمیایی برخی از ترکیب های روتنیم.
NAMI-Aو KP1019 (شکل۱-۱۱) که امروزه به دلیل برهمکنش با قطعات متفاوت سلول از DNA و مسئول برای از بین بردن بدخیمی سلول های تومور (NAMIA تغییر تهاجم و متاستاز سلول) و برای
فعال سازی مکانیزم از بین بردن سلول های مرده به دلیل برهمکنش با مولکول مسئول برای بقای آنها (KP1019 بالا بردن تقسیم سلولی از طریق مسیر میتوکندریایی) گزارش شده اند(شکل۱-۱۲).

شکل۱-۱۲:طرح کلی نمایش فرضی طریقه فعالیت KP1019.

۱-۹ کمپلکس های روتنیم آلی فلزی: قانون شکنی و یا گزارش بحث برانگیز ؟
گروهی از داروهای ضد سرطان مبتنی بر روتنیم به ظاهر به علت آثار قابل توجه به سرعت در حال رشد هستند کمپلکس های آلی فلزی، مانند، ترکیب هایی که در آن اتم روتنیم به طور مستقیم به اتم های کربن درساختار لیگاندها پیوند شده است ( به عنوان مثال گروه های غیر ترک کننده).
در این کمپلکس ها فلز روتنیم اغلب در حالت درجه اکسیداسیون ۲ است، و بدون هیچ گونه فعال سازی توسط کاهش نگهداری می شود.